Solicitud de Redeterminación de la Denegación de Cobertura de Medicinas por Receta


Para miembros de Leon Medical Centers Health Plans
Debido a que Leon Medical Centers Health Plans denegamos su solicitud de cobertura de (o pago de) la medicina por receta, Ud. tiene el derecho de solicitarnos la redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Tiene 60 días a partir de la fecha de nuestro Aviso de Denegación de Cobertura de Medicinas por Receta de Medicare para solicitarnos la redeterminación.

Quien Puede Presentar La Solicitud: El que le receta las medicinas puede presentar la apelación ante nosotros en su nombre. Si desea que alguien más (como un familiar o amigo) presente la apelación en su nombre, esa persona deberá ser su representante. Contáctenos para obtener información sobre cómo nombrar al representante.

Información sobre el afiliado
Nombre: *
Apellido: *
Fecha de nacimiento:   (ex. 04/13/1972)
Numero de afiliado:   (ex. 123456789*01)
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono de afiliado:


Rellene la sección siguiente SOLAMENTE si el solicitante no es el afiliado:
Nombre del solicitante:
Relación o parentesco del solicitante con el afiliado:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono del solicitante

Nota: Tendrá que mandar por correo o fax la documentación que muestre la autorización para representar al afiliado (un Formulario CMS-1696 de Autorización de Representación o un documento equivalente), si no fue presentado en el proceso de determinación de cobertura. Para más información sobre cómo nombrar al representante, comuníquese con su plan o llame al 1-800-Medicare.

Medicina por receta que solicita:
Nombre de la medicina:
Concentración:
Cantidad:
Dosis:
¿Ha comprado la medicina pendiente del proceso de apelación?
Si es "Sí"
Fecha en que la compro   (ex. 04/13/1972)
Cantidad que pago
Nombre y número de teléfono de la farmacia

Información sobre el médico que dio la receta
Nombre
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono de la oficina
Fax de la oficina
Contacto en el consultorio
Nota Importante: Decisiones agilizadas
Si Ud. o su médico cree que esperar 7 días por la decisión estándar podría ser muy perjudicial para su vida, salud o capacidad de recuperar el máximo de sus facultades, entonces puede solicitar la decisión agilizada (rápida). Si su médico señala que esperar 7 días podría ser muy perjudicial para su salud, nosotros le comunicaremos automáticamente la decisión dentro de 72 horas. Si Ud. no obtiene el apoyo de su médico para conseguir la apelación acelerada, nosotros decidiremos si la decisión agilizada es necesaria según su estado de salud. No puede pedir la decisión agilizada si solicita el reembolso de la medicina que ya compró

Marque esta casilla si cree que necesita la decisión dentro de 72 horas

Se ruega que explique los motivos por los que hace la apelación.
Convendría consultar la explicación que ofrecemos en el Aviso de Denegación de Cobertura de Medicinas por Receta de Medicare.
Razones por apelar